■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제3호의2서식]
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 해임 등 보고서
사업체		사업장명						업종 또는 주요생산품명
		소재지						사업자등록번호
		근로자 수 총 명 (남 명 /여 명)						전화번호
현장개요 (건설업인 경우만 작성)		현장명(사업개시번호)
		전화번호						소재지
		공사기간						공사금액 (상시근로자 수)					( 명)
안전관리자 (안전관리 전문기관)		성명(기관명)		생년월일			선임 등 연ㆍ월ㆍ일				해임 등 연ㆍ월ㆍ일
보건관리자 (보건관리 전문기관)		성명(기관명)		생년월일			선임 등 연ㆍ월ㆍ일				해임 등 연ㆍ월ㆍ일
산업보건의		성명(기관명)		생년월일			선임 등 연ㆍ월ㆍ일				해임 등 연ㆍ월ㆍ일
「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)												(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
공지사항
이 건 민원처리결과에 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.